多节段病变的严重肢体缺血—如何再血管化？
作者：辽宁省人民医院血管外科 吴丹明 发布日期：2009-7-29
下肢动脉硬化闭塞症是临床常见病、多发病，严重影响病人的生活质量，并可危及生命。目前下肢动脉硬化闭塞症所呈现的趋势包括：发病率逐年升高；患者高龄、合并多器官病变、手术耐受力低；病变复杂，个体差异大；预后不佳。而针对多节段病变的严重肢体缺血如何更好地实施再血管化是值得深入研究的课题。
根据病变累及动脉的范围,下肢动脉硬化闭塞症可分为3型。Ⅰ型:主、髂动脉型:约占10%。病变累及腹主动脉分叉段及髂总动脉。典型临床表现为Lerich征:间歇性跛行与性功能障碍。由于此型具有相对正常的髂动脉及其远侧动脉床,故为施行旁路转流术提供了良好的流出道。Ⅱ型:主、髂、股动脉型:约占25%。病变涉及主动脉分叉段、髂总与髂外动脉及股动脉的近侧段,以下肢间歇性跛行为主要症状。通常腘动脉及其远侧动脉仍保持通畅。Ⅲ型:多节段阻塞型:约占65%。病变自主动脉分叉至胫、腓动脉的广泛范围内,呈现多平面狭窄或阻塞,包括股深动脉及3条小腿主干动脉的一支或多支。出现严重的间歇性跛行或静息痛,肢体远端缺血坏死或溃疡,濒于截肢的危险。
下肢动脉闭塞症的治疗方法包括：血管腔内介入治疗、球囊扩张成形术（PTA）、 支架（stent）置入术、超声消融术、置管溶栓和血管旁路术等。
一、外科手术
1、病人与病情的因素
（1）病情与分级：病人全身情况能否耐受手术治疗，其中心、肺、肾功能尤为重要。
（2）血管本身情况：有无继发血栓形成、血管流入道和流出道的情况以及ABI。
旁路转流术的成败除了手术技术本身的因素外，关键在于对转流段血管流入道和流出道的选择，而流出道的选择更为重要，影响旁路转流术的成功率与远期通畅率。一般认为流出道应选择病变段血管远侧相对正常的血管，尽量选择在远侧有分支血管的部位，而且流出道远侧应该无明显狭窄或闭塞。应避免将关节折叠或远侧血管仍有病变的部位作为流出道。为挽救肢体，一些流出道不好的病人也须做血管移植，但前提是远端吻合口附近要有丰富的侧支循环，且术中注意不破坏较粗的侧支血管。
2、材料的选择：
（1）人工血管基本性能：包括强度、孔度、顺应性。一般下肢动脉旁路术常规选用直径8mm的人工血管,但对于远端动脉硬化狭窄较重的病人,尤其膝下旁路时,较粗的人工血管与较细的远端自体动脉口径不匹配,必然使旁路血管内血液淤积形成涡流,增加血栓形成的几率。因此选择与远端自体分流血管口径相对匹配的人工血管，以获得更好的远期通畅率。膝下动脉闭塞时，行膝下旁路术多选择应用自体静脉。
（2）吻合口位置的选择：近端吻合口应该选择股总动脉，注意保护股深动脉，必要时行股深动脉内膜剥脱成形。对于腹股沟韧带远侧动脉旁路术，应注意近端髂动脉是否有狭窄或闭塞，若髂动脉有病变，应先处理髂动脉，否则由于流入道不佳，移植物容易闭塞。
二、腔内治疗
由于38% 的动脉硬化患者有 2个以上血管床的病变，包括心血管、脑血管和肢体动脉，因此外科手术治疗有较高的病死率和并发症发生率。而腔内治疗具有创伤小，相对于传统手术风险小，术后恢复快和治疗的可重复性较传统手术高等优点，尤其适合于老年患者。
影响腔内治疗疗效的因素包括：病变的长度、病变的类型、病变的数量以及病变的部位。其并发症主要包括动脉夹层分离、扩张后回缩、急性血栓形成、远端动脉栓塞、动脉破裂、远期的再狭窄等。可通过支架置放、术中、术后的抗凝、紧急手术、放射治疗与药膜支架等来解决。腔内治疗的近远期疗效目前尚不理想，手术成功率为78％，临床有效率为68％，而1年初始通畅率51％～59％，1年肢体保全率为81％～85％，3年通畅率不到50％。因此，如何提高腔内治疗成功率使我们所面对的难题，目前一些方法可用于提高腔内治疗的疗效，包括切割球囊的应用、长球囊以及长支架的应用、内膜下血管成形术、手术前的药物溶栓治疗等。
切割球囊：切割球囊的特点是在球囊的表面有3把刀片，刀片纵行镶嵌于非顺应性球囊壁，球囊扩张时，在球囊未完全打开之前，刀片先伸出，纵行切开血管腔内壁，后球囊完全扩张，做到先切后扩，使切口之间的内壁在扩张时保持完整，管腔内膜撕开或损伤局限于切口处，这种控制性损伤可以减少内膜的严重及不规则撕裂，内皮受到的牵拉减轻，从而可以最大限度地减少内皮细胞损伤，同时亦可减少弹性回缩。
内膜下血管成形术基本原理通过导丝导管配合在病变近段管壁上以锐性切割内膜而到达内膜与中膜间，并延此潜在腔隙向病变远端分离，直至再次突破内膜重新进入远端真腔。技术要点包括全程监视导丝头端走行，导管支撑下旋转导丝以导丝J形端成袢状进入闭塞近端内膜下，这时阻力会突然下降，如阻力反而增大说明进入层次错误，应后撤反复尝试直至阻力下降。内膜下推进时,要轻柔操作，导丝保持J形缓慢前进，避免袢过宽，切勿急躁或使用暴力，防止穿破动脉壁或折断导丝。以导管控制导丝头端方向沿动脉走行前进，直至再次进入真腔。
长支架的应用：Barry T等统计了24个中心的病变部位均为股浅动脉和近端腘动脉（病变长度< 150 mm）的206例间跛患者，平均支架长度为99 ±50 mm，应用双功彩超评价12个月时的一期通畅率。其中PTA组为38%，而PTA + LifeStent 组为80%。
溶栓治疗：动脉导管定向溶栓作为内支架置入术的基础治疗，可以使继发于动脉狭窄或闭塞的血栓溶解，利于开通病变动脉；即使溶栓后影像学无明显改善，亦可体会到术中动脉管腔的开通更容易。
将开放式外科手术和血管腔内介入技术有机结合，重建血流，改善远端缺血，可以同时发挥开放手术通畅率高和介入技术创伤性小的优势。既可以达到预期的治疗效果，又降低了手术风险，避免了片面追求高的血管通畅率而增加围手术期的死亡率等严重并发症。为血管阻塞性病变的治疗提供了一条新的途径,为一些治疗困难、不能耐受手术的高危患者提供了更好的治疗机会。
综上，我们体会到：病人的全身情况评估至关重要；应仔细分析病变情况，正确制定手术方案；由于单纯的开放式手术和介入治疗局限性明显，因此需个体化设计手术方案；杂交技术将是动脉硬化治疗未来研究的热点，但远期疗效有待进一步观察。