“开窗”型大动脉覆膜支架的应用

    近年来，移植物的不断改进，也使得AAA的解剖学条件对EVAR的限制大大放宽。开窗型支架的应用是对内脏动脉处理的一大进展。此型支架特点是其带膜部分预留有与内脏动脉精确对应的“窗口”,在支架释放过程中使“窗口”对准相对应的内脏动脉,，并经“窗口”在内脏动脉内再植入小口径的裸支架防止支架移位，从而保证各内脏动脉的血液供应。此型支架操作的关键是在支架释放过程中使“窗口”准确对准内脏动脉开口。对于髂内动脉受瘤体累积的的AAA病人，可植入髂动脉分支支架以解决髂内动脉的供血问题。
    临床实践证实了开窗型支架的有效性和安全性，很多文献报道都有大于90%的靶血管的通畅率。Uflacker R报道了3例AAA病人，由于解剖复杂不宜行标准的EVAR而采用个体化设计的开窗型支架：2例在左肾动脉水平开窗，1例在肠系膜上动脉水平开窗。病人术后随访4-14个月，无内脏缺血现象发生，亦无内漏发生。Muhs BE等报道欧洲血管外科中心采用开窗型支架对38例AAA患者行EVAR后的中期疗效，30天死亡率为2.6%，随访25.8 +/- 12.7个月，总死亡率为13%（5/38），且都发生在术后第一年。随访46个月时内脏分支血管畅通率92%，血肌酐术前和术后3年无明显差异。对于合并有肾动脉狭窄的AAA，不论主体支架和肾动脉支架植入的先后顺序如何，主体支架锚定平面超过肾动脉水平并不会影响肾动脉支架的植入。Baril DT等对56例AAA病人共植入62个肾动脉支架，按照主体支架锚定平面在肾动脉水平以上和肾动脉水平以下分为两个组，随访6个月时肾动脉支架总的再狭窄率分别为为8.5%（4/47）和2.1%（1/47），闭塞率分别为20%（3/15）和0%。对于累及髂总动脉及其分叉的AAA的患者，采用分支型支架可以保留盆腔的血液灌注。Haulon S等对52例髂总动脉瘤患者的53条髂内动脉植入分支支架，随访6、12个月时分别有42%和81%的患者髂总动脉瘤缩小，无瘤体破裂、无与瘤体相关的死亡和中转手术者，表明植入分支型支架来保持一侧或双侧髂内动脉的顺行灌注是可行的。就目前随访结果来看应用开窗和分支型支架的中期疗效是相对稳定的，但远期效果有待进一步密切监测。
    此外，与传统支架相比，开窗型支架具有更好的固定性，因为经窗口将裸支架置入内脏动脉可增强带膜支架的固定作用并预防其移位，而不单单是带膜支架和主动脉壁之间的相互贴附。开窗型支架还可以应用于开放手术和EVAR后出现Ⅰ型内漏者，可以改善AAA患者再次手术的效果。