动脉导管未闭治疗指南

作者：admin  发布日期：2009-5-21

介入治疗：

发展：
    1966年，Porstmann 经导管泡沫塑料塞子拴塞动脉导管未闭获得成功；
    1986年，Rashkind研制了双盘伞状闭合器；
    1990年，Sideris纽扣式双盘状封堵器的应用补片；
    1992，1995年，cook和pfm弹簧圈；
    1997年，Amplatzer蘑菇型封堵器治疗动脉导管未闭；

禁忌症：
    感染性心内膜炎，动脉导管未闭内有赘生物者。
    严重肺动脉高压出现右向左的分流。
    同时合并有需要外科手术矫治的心内畸形。

操作步骤：

    1. 麻醉：婴幼儿采用静脉******麻醉，术前6h禁食，2h禁水，同时给予一定比例的钾镁等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。较大儿童能够配合者和成人选用局麻。

    2. 常规穿刺右股动静脉，送入动静脉鞘管，4kg以下婴幼儿动脉最好选用4F鞘管，以防动脉损伤。先行右心导管检查后再做主动脉弓降部正侧位造影，测量动脉导管未闭形态、大小、选择合适的封堵材料。术中可用少量肝素0.5mg/kg。

    3. 将端孔导管送入肺动脉经动脉导管至降主动脉，若动脉导管未闭较�或异常而不能通过时，可从主动脉侧直接将端孔导管或用导丝通过动脉导管未闭送至肺动脉，采用动脉侧封堵法封堵或用圈套器从肺动脉内套住通过端孔导管的交换导丝，拉出股静脉外建立输送轨道。

    4. 经导管送入260cm的交换导丝至降主动脉后撤出导管。

    5. 沿长交换导丝送入相适应的输送系统至降主动脉后撤出内芯及交换导丝。

    6. 弹簧圈堵塞法：选择适当的弹簧栓子装置到传送导丝顶端，并顶入端孔导管内，小心将其送出导管顶端2-3圈。回撤全套装置，使该弹簧圈封堵动脉导管的主动脉一侧。端孔导管退至动脉导管的肺动脉侧，回撤导丝内芯，并旋转传送装置，使弹簧栓子在肺动脉侧形成1.5-2圈后旋转传送柄，使弹簧栓子释放。从动脉侧放置弹簧圈方法基本与静脉途径相同，不同是增加股动脉穿刺，经鞘管送入猪尾导管，行主动脉造影评价封堵效果。

    7. Amplatzer封堵法：要选择比动脉导管未闭最窄处内径大3-6mm的封堵器连接于输送钢缆前段，将短鞘和封堵器完全浸泡在生理盐水中，并将封堵器收入短鞘中。用肝素盐水冲洗输送常长鞘，保证鞘管通畅及无气体和血栓。从输送鞘管中送入封堵器至降主动脉打开封堵器前段，将封堵器缓缓回撤至动脉导管未闭主动脉侧，嵌在动脉导管未闭主动脉端，回撤输送鞘管，使封堵器腰部镶嵌在动脉导管内，观察5-10分钟，重复主动脉弓降部造影，封堵器位置良好，无明显造影剂反流可释放封堵器。

    8. 撤出所有导管，压迫止血。

术后处理：
    术后卧床24小时。静脉给予抗生素3-5日。
    一般不需要服用阿司匹林，术后24小时，一个月，3个月，6个月至一年复查心电图、超声心动图和心脏X片。

并发症及处理：
    溶血：发生率<0.8%。主要与术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉有关。预防措施：尽量避免高速血流的残余分流；一旦发生术后溶血，可使用激素、止血药、碳酸氢钠硷化尿液，保护肾功能等治疗，多数患者可自愈。残余分流较大者，可考虑再植入一个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余缺口后溶血能治愈。
    降主动脉狭窄：发生率为0.2%，主要发生在婴幼儿，封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄可严密观察，如狭窄较重需要考虑接受外科手术。
    封堵术后残余分流：弹簧圈的发生率为0.9%，封堵器的发生率<0.1%。一般封堵后再通，可以采用一个或多个弹簧圈将其封堵，必要时接受外科手术。封堵器移位的发生率为0.4%，需严密观察，如移位后发现残余分流明显或移位至影响正常心脏内结构，须行外科手术取出封堵器。
    动静脉血管损伤：婴幼儿操作应十分小心细致。